Формы документов
01.11.2017
Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 23 июня 2014 г. № 460
В __________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения федерального
государственного органа, иного органа или организации)
СПРАВКА <1>
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера <2>
Я, __________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________________________________,
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга),несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
________________________________________________________________________________________________________
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
________________________________________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г.
об имуществе, принадлежащем __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г.
Раздел 1. Сведения о доходах <3>
№ п/п |
Вид дохода |
Величина дохода <4> (рублей) |
1. |
Доход по основному месту работы
|
|
2. |
Доход от педагогической и научной деятельности
|
|
3. |
Доход от иной творческой деятельности
|
|
4. |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
5. |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
6. |
Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) |
|
7. |
Итого доход за отчетный период |
|
Раздел 2. Сведения о расходах <5>
№ п/п |
Вид приобретенного имущества |
Сумма сделки (руб.) |
Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество |
Основание приобретения <6> |
1. |
Земельные участки <2>: 1) 2) 3) |
|
|
|
2. |
Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) |
|
|
|
3. |
Транспортные средства: 1) 2) 3) |
|
|
|
4. |
Ценные бумаги: 1) 2) 3) |
|
|
|
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество:
№№ п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности <7> |
Местонахожде-ние (адрес) |
Площадь (кв.м.) |
Основание приобретения и источник средств <8>
|
1. |
Земельные участки <9>: 1) 2) 3) |
|
|
|
|
2. |
Жилые дома, дачи: 1) 2) 3) |
|
|
|
|
3. |
Квартиры: 1) 2) |
|
|
|
|
4. |
Гаражи: 1) 2) |
|
|
|
|
5. |
Иное недвижимое имущество: 1) 2) |
|
|
|
|
3.2. Транспортные средства:
п/п |
Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления |
Вид собственности <10>
|
Место регистрации |
1. |
Автомобили легковые: 1) 2) |
|
|
2. |
Автомобили грузовые: 1) 2) |
|
|
3. |
Мототранспортные средства: 1) 2) |
|
|
4. |
Сельскохозяйственная техника: 1) 2) |
|
|
5. |
Водный транспорт: 1) 2) |
|
|
6. |
Воздушный транспорт: 1) 2) |
|
|
7. |
Иные транспортные средства: 1) 2) |
|
|
4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
№ п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета <11> |
Дата открытия счета |
Остаток на счете <12> (руб.) |
Сумма поступивших на счет денежных средств <13> (руб.) |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
№№ п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации <14> |
Место нахождения организации (адрес) |
Уставный капитал <15>(руб.) |
Доля участия |
Основание участия <17> |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
5.2. Иные ценные бумаги
№ п/п |
Вид ценной бумаги |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства (рублей) |
Общее количество |
Общая стоимость <19> (руб.) |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), ________________________________
____________________________________________________________________________________________
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>
№ п/п |
Вид имущества<21> |
Вид и сроки пользования<22> |
Основание пользования<23> |
Место -нахождение (адрес) |
Площадь (кв.м.) |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
6.2. Срочные обязательства финансового характера <24>
№ п/п |
Содержания обязательства<25> |
Кредитор (должник) |
Основание возникновения<27> |
Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <28>(руб.) |
Условия обязательства <29> |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«_____»__________________20 ___ г. __________________________________________________________
(подпись лица, представляющего сведения)
______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Дата создания: 10.03.2015 10:46:38
Дата изменения: 08.11.2018 05:17:48