Размер шрифта: A A A
Цвет сайта: A A A A

Формы документов

01.11.2017

 Утверждена

Указом Президента

Российской Федерации

от 23 июня 2014 г. № 460

 

   В __________________________________________________

                                                                                            (указывается наименование кадрового подразделения федерального

                                                                                                   государственного органа, иного органа или организации)

 

 

СПРАВКА <1>

о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

имущественного характера <2>

 

    Я, __________________________________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае    отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,        на замещение которой претендует гражданин (если применимо))

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________________________________,

(адрес места регистрации)

сообщаю   сведения   о   доходах,   расходах   своих,  супруги   (супруга),несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

________________________________________________________________________________________________________

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая  (замещаемая) должность)

________________________________________________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

________________________________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________________________

за    отчетный   период   с  1  января  20__ г.   по   31  декабря  20__ г.

об имуществе, принадлежащем __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на   праве   собственности,   о   вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г.

 

Раздел 1. Сведения о доходах <3>

п/п

Вид дохода

Величина дохода <4> (рублей)

1.

Доход по основному месту работы

 

 

2.

Доход от педагогической и научной деятельности

 

 

3.

Доход от иной творческой деятельности

 

 

4.

Доход от вкладов в банках и иных кредитных  организациях

 

 

5.

Доход от ценных бумаг и долей участия в  коммерческих организациях

 

 

6.

Иные доходы (указать вид дохода):

1)

2)

3)

 

7.

Итого доход за отчетный период

 

Раздел 2. Сведения о расходах <5>

 

п/п

Вид приобретенного имущества

Сумма сделки (руб.)

Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество

Основание приобретения <6>

1.

Земельные участки <2>:

1)

2)

3)

 

 

 

2.

Иное недвижимое имущество:

1)

2)

3)

 

 

 

3.

Транспортные средства:

1)

2)

3)

 

 

 

4.

Ценные бумаги:

1)

2)

3)

 

 

 

 

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество:

№№

п/п

Вид и наименование имущества

Вид  собственности <7>

Местонахожде-ние (адрес)

Площадь (кв.м.)

Основание приобретения и источник средств <8>

 

1.

Земельные участки <9>:

1)

2)

3)

 

 

 

 

2.

Жилые дома, дачи:

1)

2)

3)

 

 

 

 

3.

Квартиры:

1)

2)

 

 

 

 

4.

Гаражи:

1)

2)

 

 

 

 

5.

Иное недвижимое

имущество:

1)

2)

 

 

 

 

3.2. Транспортные средства:

 

№№

п/п

Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления

Вид собственности <10>

 

Место регистрации

1.

Автомобили легковые:

1)

2)

 

 

2.

Автомобили грузовые:

1)

2)

 

 

3.

Мототранспортные средства:

1)

2)

 

 

4.

Сельскохозяйственная техника:

1)

2)

 

 

5.

Водный транспорт:

1)

2)

 

 

 

  

6.

Воздушный транспорт:

1)

2)

 

 

7.

Иные транспортные средства:

1)

2)

 

 

 

4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

 

п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета <11>

Дата открытия счета

Остаток на счете <12> (руб.)

Сумма поступивших на счет денежных средств <13> (руб.)

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

5. Сведения о ценных бумагах

 

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

 

№№

п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации <14>

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал <15>(руб.)

Доля участия

<16>

Основание участия <17>

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 

5.2. Иные ценные бумаги

 

п/п

Вид ценной бумаги

<18>

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства

(рублей)

Общее количество

Общая стоимость

<19> (руб.)

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

 

Итого   по   разделу   5   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), ________________________________

____________________________________________________________________________________________

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

 

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>

 

п/п

Вид имущества<21>

Вид и сроки пользования<22>

Основание пользования<23>

Место -нахождение (адрес)

Площадь (кв.м.)

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

6.2. Срочные обязательства финансового характера <24>

 

п/п

Содержания обязательства<25>

Кредитор (должник)

<26>

Основание возникновения<27>

Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <28>(руб.)

Условия обязательства

<29> 

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

  

 Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

«_____»__________________20 ___  г.        __________________________________________________________

                                                            (подпись лица, представляющего сведения)

 

______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

 

--------------------------------

1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.                                                                                                                            

2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).                                                                       

3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.                                                                                                                      

Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.                                                                                                           

5 Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.           

Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.          

 

 



Дата создания: 10.03.2015 10:46:38
Дата изменения: 08.11.2018 05:17:48

Возврат к списку