01.11.2017

 Утверждена

Указом Президента

Российской Федерации

от 23 июня 2014 г. № 460

 

   В __________________________________________________

                                                                                            (указывается наименование кадрового подразделения федерального

                                                                                                   государственного органа, иного органа или организации)

 

 

СПРАВКА <1>

о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

имущественного характера <2>

 

    Я, __________________________________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае    отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,        на замещение которой претендует гражданин (если применимо))

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________________________________,

(адрес места регистрации)

сообщаю   сведения   о   доходах,   расходах   своих,  супруги   (супруга),несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

________________________________________________________________________________________________________

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая  (замещаемая) должность)

________________________________________________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

________________________________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________________________

за    отчетный   период   с  1  января  20__ г.   по   31  декабря  20__ г.

об имуществе, принадлежащем __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на   праве   собственности,   о   вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г.

 

Раздел 1. Сведения о доходах <3>

№ п/п	Вид дохода	Величина дохода <4> (рублей)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической и научной деятельности
3.	Доход от иной творческой деятельности
4.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных  организациях
5.	Доход от ценных бумаг и долей участия в  коммерческих организациях
6.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
7.	Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения о расходах <5>

 

№ п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения <6>
1.	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)
3.	Транспортные средства: 1) 2) 3)
4.	Ценные бумаги: 1) 2) 3)

 

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество:

№№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид  собственности <7>	Местонахожде-ние (адрес)	Площадь (кв.м.)	Основание приобретения и источник средств <8>
1.	Земельные участки <9>: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома, дачи: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2)
4.	Гаражи: 1) 2)
5.	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

3.2. Транспортные средства:

 

№№ п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности <10>	Место регистрации
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Мототранспортные средства: 1) 2)
4.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
5.	Водный транспорт: 1) 2)

 

  

6.	Воздушный транспорт: 1) 2)
7.	Иные транспортные средства: 1) 2)

 

4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

 

№ п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <11>	Дата открытия счета	Остаток на счете <12> (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств <13> (руб.)
1.
2.
3.

 

5. Сведения о ценных бумагах

 

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

 

№№ п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <14>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <15>(руб.)	Доля участия <16>	Основание участия <17>
1.
2.
3.
4.
5.

 

5.2. Иные ценные бумаги

 

№ п/п	Вид ценной бумаги <18>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей)	Общее количество	Общая стоимость <19> (руб.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

 

Итого   по   разделу   5   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), ________________________________

____________________________________________________________________________________________

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

 

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>

 

№ п/п	Вид имущества<21>	Вид и сроки пользования<22>	Основание пользования<23>	Место -нахождение (адрес)	Площадь (кв.м.)
1.
2.
3.

 

6.2. Срочные обязательства финансового характера <24>

 

№ п/п	Содержания обязательства<25>	Кредитор (должник) <26>	Основание возникновения<27>	Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <28>(руб.)	Условия обязательства <29>
1.
2.
3.

 

  

 Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

«_____»__________________20 ___  г.        __________________________________________________________

                                                            (подпись лица, представляющего сведения)

 

______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

 

--------------------------------

¹ Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.                                                                                                                            

² Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).                                                                       

³ Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.                                                                                                                      

⁴ Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.                                                                                                           

⁵ Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.           

⁶ Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.          

 

 

Дата создания: 10.03.2015 10:46:38
Дата изменения: 08.11.2018 05:17:48